Анатомическое обоснование атравматичного проведения троакара при установке трансобтураторного субуретрального слинга

Цель исследования  –изучение вариантной анатомии обтураторного комплекса в аспекте хирургического лечения стрессового недержания мочи, а также определение наиболее атравматичной методики проведения хирургического троакара для трансобтураторного субуретрального слинга.

Материалы и методы.На 40 сагиттально рассеченных препаратах женского таза с нижней конечностью  и  сохраненными  мягкими  тканями  была  проведена  имплантация  субуретрального  слинга  по двум методикам: первой  –стандартной, основанной на использовании наружных ориентиров и второй  –методике  вращения  троакара  вокруг  нижней  ветви  лобковой  кости,  разработанной  в  Университетской клинике СПбГУ. После установки трансобтураторного субуретрального слинга по каждой из представленных методик на препаратах методом прецизионного препарирования была оценена вероятность повреждения ветвей запирательного нерва. Также были сделаны предложения по разработке протокола атравматичной установки слинга при стрессовом недержании мочи.

Результаты. На  основании  результатов  препарирования  и  изучения  топографо-анатомических отношений  троакара  и  ветвей  запирательного  нерва  установлено,  что  обтураторный  комплекс  обладает выраженной  анатомической вариабельностью.  Это касается  как  мышечного  компонента  –внутренней  и наружной запирательных мышц, так и нейроваскулярных структур. Запирательный нерв обладает двумя типами ветвления: магистральным и рассыпным. Последний является фактором риска интраоперационного повреждения нерва. Методика имплантации субуретрального слинга путем вращения хирургического троакара вокруг нижней ветви лобковой кости является атравматичной и безопасной.

Выводы.Вариантная анатомия обтураторного комплекса оказывает влияние на вероятность травматичного  проведения трансобтураторного  субуретрального  слинга. В  частности, рассыпной  тип  ветвления  запирательного  нерва  является  фактором  риска  его  интраоперационного  повреждения.  Требуются дальнейшие клинические исследования, направленные на оценку исходов хирургического лечения стрессового недержания мочи с учетом вариантной анатомии малого таза.

1. Ковалев Г.В., Лабетов И.О. Усовершенствование методики имплантации трансобтураторного субуретарльного слинга на анатомических препаратах таза. XXIII Международная медико-биологическая конференция молодых исследователей, посвященная 25-летию медицинского факультета СПбГУ. Материалы науч-ной конференции. Санкт-Петербург. 2020.77–8

2. Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Chantzi C, Lolis E, Saranteas T.Anatomic variations of the obturator nerve in the inguinal region: implications in conventional and ultrasound regional anesthesia techniques. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2009 Jan 1;34(1):33–9. doi: 10.1097/AAP.0b013e3181933b51

3. Bogusiewicz M, Rosińska-Bogusiewicz K, Drop A, Rechberger T.Anatomical variation of bony pelvis from the viewpoint of transobturator sling placement for stress urinary incontinence. International Urogynecology Journal. 2011 Apr 12;22(8):1005–9. doi: 10.1007/s00192-011-1421-4

4. de Leval J. Novel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. European Urology. 2003 Dec;44(6):724–30. doi: 10.1016/j.eururo.2003.09.003

5. Delorme E. Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001 Dec;11(6):1306-13.

6. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA.Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Jul 31;(31):7. doi: 10.1002/14651858.cd006375.pub4

7. Gaivoronskiy IV, Labetov IA, Kovalev GV, Niciporuk GI, Kubin ND, Shkarupa DD.Relationship between the shape of the obturator foramen and the shape of the pelvic cavity in adult women. Anatomy. 2020 Apr 30;14(1):53–60. doi: 10.2399/ana.20.030

8. GYNECARE TVT ABBREVO Key Procedure Steps Guide. URL: https://studylib.net/doc/18328226/gynecare-tvtabbrevo-key-procedure-steps-guide (дата обращения 02.10.2002)

9. Handa VL, Pannu HK, Siddique S, Gutman R, VanRooyen J, Cundiff G.Architectural Differences in the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders. Obstetrics & Gynecology. 2003 Dec;102(6):1283–90. doi: 10.1097/00006250-200312000-00013

10. Laganà AS, La Rosa VL, Rapisarda AMC, Vitale SG. Pelvic organ prolapse: the impact on quality of life and psychological well-being. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar;39(2):164–6. doi: 10.1080/0167482x.2017.1294155

11. Leone Roberti Maggiore U, Finazzi Agrò E, Soligo M, Li Marzi V, Digesu A, Serati M. Longterm outcomes of TOT and TVT procedures for the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal. 2017 Feb 17;28(8):1119–30. doi: 10.1007/s00192-017-3275-x

12. Marcus-Braun N, Bourret A, von Theobald P.Persistent pelvic pain following transvaginal mesh surgery: a cause for mesh removal. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012 Jun;162(2):224–8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.03.002

13. Moore RD, Serels SR, Davila GW. Minimally invasive treatment for female stress urinary incontinence. Expert Review of Obstetrics & Gynecology. 2008 Mar;3(2):257–72. doi: 10.1586/17474108.3.2.257

14. Neuman M, Sosnovski V, Kais M, Ophir E, Bornstein J. Transobturator vs Single-Incision Suburethral Mini-slings for Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Early Postoperative Pain and 3-Year Follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011 Nov;18(6):769–73. doi: 10.1016/j.jmig.2011.08.718

15. Novara G, Galfano A, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Ficarra V, et al. Complication Rates of Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Comparing Tension-Free Midurethral Tapes to Other Surgical Procedures and Different Devices. European Urology. 2008 Feb;53(2):288–309. doi: 10.1016/j.eururo.2007.10.073

16. Oliphant SS, Wang L, Bunker CH, Lowder JL.Trends in stress urinary incontinence inpatient procedures in the United States, 1979-2004. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009 May;200(5):521.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2009.01.007

17. Ridgeway BM, Arias BE, Barber MD.Variation of the obturator foramen and pubic arch of the female bony pelvis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008 May;198(5):546.e1–4. doi: 10.1016/j.ajog.2008.01.055

18. Roth TM. Management of persistent groin pain after transobturator slings. International Urogynecology Journal. 2007 Apr 13;18(11):1371–3. doi: 10.1007/s00192-007-0365-1

19. Serati M, Ghezzi F, Cattoni E, Braga A, Siesto G, Torella M, et al.Tension-free Vaginal Tape for the Treatment of Urodynamic Stress Incontinence: Efficacy and Adverse Effects at 10-Year FollowUp. European Urology. 2012 May;61(5):939–46. doi: 10.1016/j.eururo.2012.01.038

20. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Artibani W, Novara G, Cardozo L, et al.Surgical treatment for female stress urinary incontinence: what is the gold-standard procedure? International Urogynecology Journal. 2009 Mar 7;20(6):619–21. doi: 10.1007/s00192-009-0850-9

21. Zahn CM, Siddique S, Hernandez S, Lockrow EG.Anatomic Comparison of Two Transobturator Tape Procedures. Obstetrics & Gynecology. 2007 Mar;109(3):701–6. doi: 10.1097/01.aog.0000255662.79008.18