Анатомическое обоснование сохранения чувствительности при реконструкции груди раздельным торакодорзальным лоскутом

Аутотрансплантация торакодорзального лоскута с полным сохранением его чувствительности является актуальной проблемой реконструктивной маммопластики.

Цель исследования – изучить особенности строения и пространственного взаимоотношения латеральных кожных грудных ветвей (ЛКГВ) межреберных нервов Th5, Th6, Th7, Th8, Th9 и грудоспинного нерва (ГСН) у женщин с позиции иннервации торакодорзального лоскута.

Материал и методы. У 39 трупов женщин (57–97 лет) выполнили анатомическое препарирование ЛКГВ межреберных нервов Th5, Th6, Th7, Th8, Th9 и ГСН на всем протяжении. Определяли координаты начальных точек отхождения нервов относительно ключицы и топографических линий, измеряли диаметр, длину, направления и углы наклона в анатомических плоскостях. С помощью внутриствольного препарирования у ГСН выявили количество пучков, их диаметр, локализацию и функциональную принадлежность.

Результаты. ЛКГВ межреберных нервов Th₅, Th₆, Th₇, Th₈, Th9 у женщин длиной 2,6 [1,5; 3,2] см отходят от основных стволов между среднеключичной и передней подмышечной линиями наружу и делятся на переднюю и заднюю ветви. Первые ориентируются медиально, в косо-нисходящем направлении под углом 50°[42°; 55°] и иннервируют кожу до окологрудинной линии, а вторые – разворачиваются, ориентируются кзади в косо-восходящем направлении под углом 44°[36°; 49°] (р<0,001) и иннервируют кожу до задней подмышечной линии. Общая длина ЛКГВ и их передних ветвей равняется 7,7 [6,4; 8,5] см, ЛКГВ и задних – 7,5 [6,6; 8,6] см (р=0,825), передних и задних – 10,3 [10,0; 10,6] см (р<0,001). ГСН является смешанным, отходит от заднего пучка плечевого сплетения между среднеключичной и передней подмышечной линиями, ниже ключицы на 3,0 [2,2; 3,5] см и на глубине 4,3 [3,8; 5,0] см. Во фронтальной плоскости нерв отклоняется от вертикальной линии латерально под углом 40°[30°; 45°] и в сагиттальной – кзади под углом 30°[20°; 35°]. Он состоит из одного двигательного пучка диаметром 0,3 [0,30; 0,35] мм, который располагается в задне-латеральной части и одного–трех чувствительных – диаметром 0,25 [0,25; 0,30] мм (р=0,005), имеющих передне-медиальное расположение.

Заключение. Разные размеры, пространственное расположение и функция ЛКГВ межреберных нервов Th₅, Th₆, Th₇, Th₈, Th₉ и ГСН являются анатомической основой сохранения чувствительности при использовании раздельного торакодорзального лоскута в реконструктивной маммопластике.

1. Горбунов Н.С., Кобер К.В., Каспаров Э.В., Ростовцев С.И., Горбунов Д.Н., Лебедева Д.Н. Анатомическое обоснование грудоспинного нерва как нерва-донора и мышечно-кожного нерва как нерва-реципиента. Бюллетень сибирской медицины. 2025;24(4):14–20. doi: 10.20538/1682-0363-2025-4-14-20.

2. Anthony DJ, Basnayake BMOD, Ganga NMG, Mathangasinghe Y, Malalasekera AP. An improved technical trick for identification of the thoracodorsal nerve during axillary clearance surgery: a cadaveric dissection study. Patient Saf Surg. 2018 Jun 26;12:18. doi: 10.1186/s13037-018-0164-2.

3. Atamian EK, Smith ML. Optimizing aesthetic results in autologous breast reconstruction. Gland Surg. 2023 Aug 30;12(8):1110-1121. doi: 10.21037/gs-22-647.

4. Banys-Paluchowski M, Brus L, Krawczyk N, Kopperschmidt SV, Gasparri ML, Bündgen N. Latissimus dorsi flap for breast reconstruction: a large single-institution evaluation of surgical outcome and complications. Arch Gynecol Obstet. 2024 Jan;309(1):269-280. doi: 10.1007/s00404-023-07186-3.

5. Beugels J, Cornelissen AJM, Spiegel AJ, Heuts EM, Piatkowski A, van der Hulst RRWJ, Tuinder SMH. Sensory recovery of the breast after innervated and non-innervated autologous breast reconstructions: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Sep;70(9):1229-1241. doi: 10.1016/j.bjps.2017.05.001.

6. Bubberman JM, Brandts L, van Kuijk SMJ, van der Hulst RRWJ, Tuinder SMH. The efficacy of sensory nerve coaptation in DIEP flap breast reconstruction - Preliminary results of a doubleblind randomized controlled trial. Breast. 2024 Apr;74:103691. doi: 10.1016/j.breast.2024.103691.

7. Chang EI. Advances in Microsurgical Treatment Options to Optimize Autologous Free Flap Breast Reconstruction. J Clin Med. 2024 Sep 24;13(19):5672. doi: 10.3390/jcm13195672.

8. Chang TN, Lu JC, Sung CW, Illias AM, Cheong DC, Kao SW. Elongation of intercostal nerve cutaneous branches for breast and nipple neurotization during breast reconstruction after mastectomy for breast cancer: case-control study. Br J Surg. 2024 Jan 31;111(2):znae005. doi: 10.1093/bjs/znae005.

9. Escandón JM, Manrique OJ, Christiano JG, Mroueh V, Prieto PA, Gooch JC, Weiss A, Langstein HN. Breast reconstruction with latissimus dorsi flap: a comprehensive review and case series. Ann Transl Med. 2023 Aug 30;11(10):355. doi: 10.21037/atm-23-469.

10. Fujita Y, Matsunaga N, De Kerckhove M, Tomita S, Fujii M, Terao Y. Animation of latissimus dorsi flap in breast reconstruction: a retrospective analysis based on 203 cases. J Plast Surg Hand Surg. 2024 Oct 15;59:128-131. doi: 10.2340/jphs.v59.39952.

11. Gardetto A, Hörmann R, Pfitscher K, Konschake M, Stofferin H. Anatomical mapping of the 4th intercostal nerve's lateral cutaneous branch in both sexes: implications for advanced breast Reconstruction. Surg Radiol Anat. 2024 Dec;46(12):2019-2026. doi: 10.1007/s00276-024-03507-6.

12. Gesslbauer B, Hruby LA, Roche AD, Farina D, Blumer R, Aszmann OC. Axonal components of nerves innervating the human arm. Ann Neurol. 2017 Sep;82(3):396-408. doi: 10.1002/ana.25018.

13. Ghumman A, Kim PJ, McAlpine K, Meng F, Snell L, Lipa J. Sensory restoration following breast reconstruction with operative reinnervation: A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2025 Mar;102:412-425. doi: 10.1016/j.bjps.2024.10.021.

14. Heine N, Eigenberger A, Brebant V, Hoesl V, Brix E, Prantl L, Kempa S. Comparison of skin sensitivity following breast reconstruction with three different techniques: Autologous fat grafting, DIEP flap and expander/implant1. Clin Hemorheol Microcirc. 2022;80(4):389-397. doi: 10.3233/CH219203.

15. Laurent R, Trifan A, Danino AD, Paek LS, Schoucair R, Pauchot J, Bernier C, Briand E, Danino MA. Autogenous breast reconstruction for total mastectomies: a narrative review. Ann Transl Med. 2024 Feb 1;12(1):9. doi: 10.21037/atm-23-1471.

16. Araújo Pereira Lisboa FC, Paulinelli RR, Campos Veras LP, Jubé Ribeiro LF, Pádua Oliveira LF, Sousa Rahal RM, Sousa AG, Freitas-Júnior R, Batista de Sousa J. Aesthetic results were more satisfactory after oncoplastic surgery than after total breast reconstruction according to patients and surgeons. Breast. 2023 Oct;71:47-53. doi: 10.1016/j.breast.2023.07.006.

17. Ma Y, Khan MAA, Javed AA, Mohan A, Bhatti D, Khalil N, Rayatt S. Somato-somatic theory of referred pain elucidates observations of referred sensations during micropigmentation of nippleareolar complex in a cohort study on patients undergoing pedicled latissimus dorsi flap breast reconstruction. Ann Chir Plast Esthet. 2022 Jun;67(3):140-147. doi: 10.1016/j.anplas.2022.03.004.

18. Potter SM, Ferris SI. Vascularized Thoracodorsal to Suprascapular Nerve Transfer, a Novel Technique to Restore Shoulder Function in Partial Brachial Plexopathy. Front Surg. 2016 Mar 14;3:17. doi: 10.3389/fsurg.2016.00017.

19. Romansky R. Latissimus dorsi (thoracodorsal) flap - the universal reconstructive tool. Sofia: [publisher not specified]; 2022. 72 p.

20. Sapino G, Tay SK, Maruccia M, Nanhekhan L, Watfa W, Mantovani GP, Guillier D, Tedeschi P, Bramhall R, Di Summa PG. Abdominal-Based Microsurgical Breast Reconstruction: How to Inset the Flap to Maximize the Aesthetic Result-A Systematic Review. J Clin Med. 2023 Sep 22;12(19):6135. doi: 10.3390/jcm12196135.

21. Sepolvere G, Blanco R. Anterior and posterior chest wall blocks. In: Sepolvere G, Silvetti S, editors. Fast-track in cardiac anesthesia. Cham: Springer; 2024. p. [chapter page range]. https://doi.org/10.1007/978-3-031-70899-2_8.

22. Silverstein ML, Momeni A. Restoring Sensation through Abdominal Flap Neurotization in Breast Reconstruction. J Clin Med. 2024 Jun 29;13(13):3826. doi: 10.3390/jcm13133826.

23. Steele TN, Teotia SS, Haddock NT. Multi-Flap Microsurgical Autologous Breast Reconstruction. J Clin Med. 2024 Sep 9;13(17):5324. doi: 10.3390/jcm13175324.

24. Tokgöz S, Karaca Umay E, Yilmaz KB, Akkoca M, Akinci M, Azili C. Role of Intraoperative Nerve Monitoring in Postoperative Muscle and Nerve Function of Patients Undergoing Modified Radical Mastectomy. J Invest Surg. 2021 Jul;34(7):703- 710. doi: 10.1080/08941939.2019.1684603.

25. Voineskos SH, Olaiya OR, Tsangaris E, Kaur M, Klassen AF, Pusic AL. Comparing Breast Sensation between Alloplastic and Autologous Breast Reconstruction Patients Using the BREAST-Q Sensation Module. Plast Reconstr Surg. 2022 Dec 1;150(6):1202e-1213e. doi: 10.1097/PRS.0000000000009723