Патологоанатомическая характеристика септического шока в условиях современной терапии

Цель настоящего исследования заключалась в выявлении морфологических особенностей повреждения органов при шоке у умерших с разными вариантами сепсиса в условиях современной комплексной терапии.

Материал и методы. Нами был исследован архивный материал 93 аутопсий умерших с клиническим диагнозом сепсис. При микроскопическом исследовании оценивали частоту встречаемости среди наблюдений и распространенность признаков повреждения сосудов микроциркуляторного русла, а также паренхимы органов: миокарда, печени, почек, головного мозга. Проводили статистическую обработку полученных данных с определением достоверных различий между группами наблюдений.

Результаты. Выделено 4 группы наблюдений: 1-я – с лейкоцитарными мини-очагами и шоком (n=10), 2-я – с мини-очагами без шока (n=11), 3-я – без гнойных метастазов с шоком (n=15), 4-я – без гнойных метастазов без шока (n=43). Установлено, что основным этиологическим фактором септического шока является грамотрицательная микрофлора. При септическом шоке активация свертывающей системы более выражена, что подтверждается большей частотой обнаружения тромбов в просветах сосудов микроциркуляторного русла. В группе с шоком и лейкоцитарными мини-очагами лейкостаз в сосудах почки и десквамации эндотелия обнаруживались достоверно чаще (р=0.01), чем в группе с шоком без гнойных метастазов.

Заключение. Септический шок выявляется у каждого четвертого (26%) умершего с данной патологией. В основе его развития лежит гиперэргический ответ организма на генерализованную грамотрицательную инфекцию, в 64% случаев представленную Klebsiella pneumonia. Для септического шока характерны снижение тонуса артериол, отсутствие или минимальные проявления гнойного метастазирования, более тяжелое повреждение сосудов микроциркуляторного русла, выражающееся в распространенном слущивании эндотелиоцитов в просвет сосудов, частом формировании сладж-феномена и тромбов в сосудах миокарда, а также гиалиновых мембран в легких. Обнаружение в тканях умерших при септическом шоке хотя бы минимальных проявлений гнойного метастазирования сопряжено с усилением экспрессии в эндотелии сосудов миокарда адгезивных молекул, его десквамацией, появлением лейкостазов в почках. Указанные немногочисленные морфологические различия связаны с характером реакции организма пациентов на генерализованную инфекцию и, соответственно, скоростью ее развития.

1. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Сепсис. Патологическая анатомия. Пособие для врачей. СПб.: ГПАБ; 2004 [Belyanin VL, Rybakova MG. Sepsis. Patologicheskaya anatomiya. Posobie dlya vrachei. Saint Petersburg: GPAB; 2004] (in Russian).

2. Мишнев О.Д., Гринберг А.М., Зайратьянц О.В. Актуальные проблемы патологии сепсиса: 25 лет в поисках консенсуса. Архив патологии. 2016; № 6: 3–8 [Mishnev OD, Grinberg LM, Zairatyants OV. Actual problems of the pathology of sepsis: 25 years in search of a consensus. Arkhiv patologii. 2016;78(6):3.] (in Russian). doi: 10.17116/patol20167863-8

3. Карсанов А.М., Сажин В.П., Маскин С.С. Сепсис (четверть века поисков). Владикавказ: ИПЦ ИП Цопанова А.Ю.; 2017 [Karsanov AM, Sazhin VP, Maskin SS. Sepsis (chetvert' veka poiskov). Vladikavkaz: IPTs IP Tsopanova A.Yu.; 2017] (in Russian).

4. Лыткин М.И., Костюченко А.Л. Принципы диагностики и лечения септического шока. Военно-медицинский журнал. 1988;7:38–40 [Lytkin MI, Kostyuchenko AL. Printsipy diagnostiki i lecheniya septicheskogo shoka. Voenno-meditsinskii zhurnal. 1988;7:38–40] (in Russian).

5. Руднов В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно- профилактических организациях Санкт- Петербурга. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(5):88–93 [Rudnov VA. Clinical recommendations on diagnostics and treatment of severe sepsis and septic shock in medical units of St. Petersburg. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2016 Oct;13(5):88–94.] (in Russian). doi: 10.21292/2078-5658-2016-13-5-88-94

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция, лечение. Мед. Информ. М.: Агенство. 2013. 360 [Savel'ev VS, Gel'fand BR. Sepsis. Klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya, lechenie. Med. Inform. Moscow: Agenstvo. 2013. 360] (in Russian).

7. Чирский В.С., Юзвинкевич А.К., Андреева Е.А. Критерии морфологической диагностики сепсиса. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018;4:66–72 [Chirsky VS, Yuzvinkevich AK, Andreeva EA. Criteria for the morphological diagnosis of sepsis. Vestnik Rossiiskoi Voenno-Medicinskoi Academii. 2018;4:66–72] (in Russian).

8. Bauer PR. Microvascular responses to sepsis: clinical significance. Pathophysiology. 2002 Jun;8(3):141–8. doi: 10.1016/s0928-4680(02)00007-x

9. Hotchkiss RS, Moldawer LL, Opal SM, Reinhart K, Turnbull IR, Vincent J-L. Sepsis and septic shock. Nature Reviews Disease Primers. 2016 Jun 30;2:1–20. doi: 10.1038/nrdp.2016.45

10. Legrand M, Klijn E, Payen D, Ince C. The response of the host microcirculation to bacterial sepsis: does the pathogen matter? Journal of Molecular Medicine. 2010 Jan 30;88(2):127–33. doi: 10.1007/s00109-009-0585-6

11. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine. 2017 Jan 18;43(3):304–77. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6

12. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801. doi: 10.1001/jama.2016.0287

13. Yi L, Huang X, Guo F, Zhou Z, Chang M, Tang J, et al. Lipopolysaccharide Induces Human Pulmonary Micro-Vascular Endothelial Apoptosis via the YAP Signaling Pathway. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2016 Oct 19;6. doi: 10.3389/fcimb.2016.00133